Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит — редкое, но очень тяжелое по­следствие хронического воспаления перикарда, которое приводит

Рис. 8. Патологоанатомические формы констриктивного перикардита в сравнении с рестриктивной кардиомиопатией (приводится по ). А) Кольцеобразная форма Констрикции перикарда: двустороннее утолщение перикарда вдоль атриовентрикулярной борозды при нормальной конфигурации обоих желудочков и увеличении обоих предсердий. Ь) Левосторонняя форма Констрикции перикарда: утолщение перикарда вдоль левого желудочка и прогибание межжелудочковой перегородки вправо с формированием цилиндрической формы межжелудочковой перегородки и увеличением обоих предсердий (в этом случае показана латеральная стернотомия с частичной перикардэктомией). с) Правосторонняя форма Констрикции перикарда: утолщение перикарда вдоль правого желудочка и прогибание межжелудочковой перегородки влево с формированием цилиндрической формы преимущественно правого желудочка и увеличением обоих предсердий (показана срединная стернотомия с частичной перикардэктомией). d) Тотальная форма констрикции перикарда с атрофией миокарда: Двустороннее утолщение перикарда вдоль обоих желудочков и наличие тонкого слоя субэпикардиального жира, отделяющего перикард от миокарда правой стенки сердца, с формированием цилиндрической формы обоих желудочков и увеличением обоих предсердий; на развитие атрофии миокарда указывает уменьшение толщины (Тотальная форма констрикции перикарда с перимиокардиальным фиброзом: Двустороннее утолщение перикарда вдоль обоих желудочков, однако правостороннее утолщение перикарда невозможно отделить от волнообразно истонченной стенки правого желудочка, что указывает на развитие перимиокардиального фиброза (выполнение перикардэктомии противопоказано), f) Тотальная форма констрикции перикарда: Двустороннее утолщение перикарда вдоль обоих желудочков и наличие тонкого слоя субэпикардиального жира, отделяющего перикард от миокарда правой стенки сердца, с формированием цилиндрической формы обоих желудочков и увеличением обоих предсердий (показана срединная стернотомия с перикардэктомией).

g) Рестриктивная кардиомиопатия: Нормальная толщина перикарда вдоль обоих желудочков, имеющих нормальную конфигурацию, и увеличение обоих предсердий. к нарушению наполнения желудочков сердца и снижению их функ­ции. Еще в 1761 г. G. B. Morgagni описал 7 случаев констриктивного перикардита и отметил опасные последствия сдавления сердца . До последнего времени важным диагностическим признаком констриктивного перикардита считалось утолщение перикарда. Од­нако при анализе большой серии данных о больных, проопериро­ваны в клинике Мейо, установлено, что у 18% больных с конст-риктивным перикардитом толщина перикарда была нормальной . Развитие констриктивного перикардита часто обусловлено наличи­ем туберкулеза, облучением органов средостения и предшествую­щими хирургическими вмешательствами; выделяют несколько па-тологоанатомических форм констриктивного перикардита (рис. . В редких случаях констриктивный перикардит может разви­ваться только в эпикардиальном слое (у больных с ранее удален­ным париетальным листком перикарда) . Преходящий конст­риктивный перикардит наблюдается крайне редко, но о нем важно помнить, поскольку в этих случаях не требуется проведение пери-кардэктомии . В 1987 г. J. Sagrista-Sauleda и соавт. впервые описали прехо­дящую констрикцию сердца у 16 больных с идиопатическим пери­кардитом. Признаки констрикции отмечались в фазе разрешения перикардита, когда активность заболевания уменьшалась, а пери-кардиальный выпот становился минимальным или исчезал. При этом часто выявлялись клинические и ЭхоКГ-признаки констрикции, а в 2 случаях отмечался явный венозный застой. Проявления конст­риктивного перикардита были выявлены у всех 5 больных, кото­рым проводилась катетеризация сердца. В среднем через 27 мес вы­раженность признаков констрикции уменьшилась без дополнитель­ного вмешательства. По мнению J. Sagrista-Sauleda , развитие преходящей констрикции перикарда может представлять собой осо­бый вариант исхода экссудативного перикардита, который занима­ет промежуточное положение между полным выздоровлением и развитием необратимой констрикции сердца. В 1977 г. С. А. Bush и соавт. предложили термин "скрытый констриктивный перикардит". Они сообщили о 19 случаях пери­кардита, в основном идиопатического, при которых явные при­знаки констрикции не выявлялись во время стандартного обсле­дования, но возникали после быстрого в/в введения изотониче­ского раствора натрия хлорида. Следует отметить, что J. Sagrista-Sauleda призывает отказаться от широкого использования этой пробы у всех больных, имеющих не вполне определенные симптомы заболевания перикарда, поскольку введение жидко- стей является недостаточно стандартизированным тестом, и ин­терпретация его результатов может быть непростой. В любом слу­чае показания к выполнению перикардэктомии вряд ли могут основываться только на результатах пробы с введением жидко­сти . Больные с констриктивным перикардитом могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, периферические отеки, одышку и вздутие живота, которое может усиливаться за счет раз­вития экссудативной энтеропатии. Обычно между начальным вос­палительным процессом в перикарде и появлением признаков кон­стрикции проходит достаточно длительный период. У больных с декомпенсацией могут возникать венозный застой, гепатомега-лия, плевральный выпот и асцит. Систолическая дисфункция же­лудочков сердца вследствие фиброза миокарда или атрофии спо­собна усиливать нарушения гемодинамики. Диагностические при­знаки констриктивного перикардита представлены в табл. 4 [142, 143, 149—152]. В этих случаях следует проводить дифференциаль­ную диагностику с острой дилатацией сердца, легочной эмболи­ей, инфарктом правого желудочка, выпотом в плевральную по­лость, хроническими обструктивными заболеваниями легких и рестриктивчой кардиомиопатией. Наиболее эффективным ме­тодом, позволяющим отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии, считается анализ изменений показателей допплер-ЭхоКГ и/или допплеровской визуализации тканей [154, 155], однако полезными могут оказаться результаты физикального обследования, ЭКГ, рентгенографии грудной клет­ки, КТ, МРТ, эндомиокардиальной биопсии и оценки гемоди­намики . При проведении допплеровской визуализации тка­ней отличие констриктивного перикардита от рестриктивной кар­диомиопатии состоит в том, что скорость раннего движения сеп-тальной части кольца митрального клапана превышает 8 см/с; чувствительность и специфичность этого метода
диагностики констриктивного перикардита составляют 95 и 96% соотв. . Выявление кальцификации перикарда при рентгенографии груд­ной клетки служит достаточно веским основанием, чтобы предпо­ложить наличие констриктивного перикардита [156, 157]. В 1959 г. кальцификация перикарда отмечалась у 90% больных с конст­риктивным перикардитом, в основном туберкулезной природы . В настоящее время частота выявления кальцификации при констриктивном перикардите снизилась: по данным одних авто­ров, дна составляет 5% , по данным других авторов, — от 27 до 53% [160, 161].

Таблица 4. Диагностика констриктивного перикардита
Клинические	Признаки выраженного хронического системного
Проявления	Венозного застоя, обусловленного низким минутным
	Объемом сердца: набухание яремных вен, артериальная
	Гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение
	Объема брюшной полости, периферические отеки и
	Мышечная слабость
	Ре п'тьтпг т Либо о' Тые, либо отмечаются снижение
	Амплитуды комплекса генерализованная инверсия
	(или уплощение) зубца Т, Изменения электрической
	Активности ЛП, мерцательная аритмия,
	Атриовентрикулярная блокада, нарушения
	Внутрижелудочковой проводимости, в редких случаях
	Псевдоинфарктные изменения
Рентгенологи-	Кальцификация перикарда, плевральный выпот
Ческое
Исследование
Грудной клетки
ЭхоКГ (в	Утолщение перикарда и его кальцификация, а также
М-режиме и	Непрямые признаки констрикции: увеличение ПП и ЛП
Двухмерная)	При нормальной конфигурации желудочков и сохраненной
	Систолической функции; раннее парадоксальное движение
	МЖП (признак "диастолического западения и плато")
	; уплощение волн задней стенки ЛЖ; отсутствие
	Увеличения размеров ЛЖ после фазы раннего быстрого
	Наполнения; нижняя полая вена и печеночные вены
	Расширены и их размеры мало изменяются в зависимости
	От фаз дыхательного цикла
Допплер-	Ограничение наполнения ЛЖ и ПЖ; при оценке
ЭхоКГ	Кровотока через атриовентрикулярные клапаны различия в
	Уровне наполнения на вдохе и выдохе превышают 25%
Чреспищевод-	Измерение толщины перикарда
Ная ЭхоКГ
КТ и/или МРТ	Утолщение и/или кальцификация перикарда,
	Цилиндрическая конфигурация одного или обоих
	Желудочков, сужение одной или обеих
	Атриовентрикулярных борозд, признаки застоя в полых
	Венах , увеличение одного или обоих предсердий
Катетеризация	Признак "диастолического западения и плато" на кривой
Сердца	Давления в ПЖ и/или ЛЖ. Выравнивание конечно-
	Диастолического давления в ЛЖ и ПЖ в диапазоне
	Рт. ст.#

Таблииа 4. Продолжение
Ангиография	Уменьшение размеров ПЖ и ЛЖ, увеличение размеров
ПЖ И/или ЛЖ	ПП и ЛП. Во время диастолы после фазы раннего
	Быстрого наполнения отсутствует дальнейшее увеличение
	Размеров желудочков (признак "диастолического
	Западения и плато")
Ангиография	Показана всем больным старше 35 Лет, а также в любом
Коронарных	Возрасте при наличии в анамнезе указаний на облучение
Артерий	Области средостения

Примечание. ЭКГ— электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; ЛЖ — левый желудочек; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; МЖП — межжелудочковая перегородка; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография. — утолщение перикарда не всегда означает наличие констрикции (оно отсутствовало у 18% из 143 прооперированных больных с подтвержденным констриктивным перикардитом); если результаты клинического осмотра, ЭхоКГ и инвазивной оценки гемодинамических показателей указывают на наличие констрикции, не следует отказываться от перикардэктомии на основании данных о нормальной толщине перикарда ; — диагностика затруднена при наличии мерцательной аритмии; однако обратный диастолический кровоток в печеночных венах на выдохе отмечается даже при неинформативности показателей скорости потоков ; — при увеличении давления в предсердиях или при сочетании констрикции и рестрикции эти различия составляют