Бактериальный перикардит

Гнойный перикардит у взрослых возникает редко (табл. 6), но в отсутствие лечения всегда приводит к смертельному исходу [297— 300]. На фоне терапии смертность достигает 40%; причиной смерти чаще всего служат тампонада сердца, констрикция перикарда и ин­токсикация. Бактериальный перикардит обычно развивается как осложнение инфекции, локализованной в других участках организ­ма и распространяющейся либо из прилегающих тканей, либо пу­тем гематогенной диссеминации . Описан случай возникнове­ния гнойного перикардита при плоскоклеточном раке пищевода на фоне образования фистулы между пищеводом и полостью перикар­да . К предрасполагающим факторам развития бактериального пе­рикардита относят наличие перикардиального выпота, проведение иммуносупрессивной терапии, хронические сопутствующие заболе­вания (ревматоидный артрит, алкоголизм и т.

д.), операции на серд­це и травму грудной клетки. Бактериальная инфекция в полости перикарда обычно развивается в виде диффузного воспаления пе­рикарда с накоплением гноя в его полости. Осумкование инфекции с развитием абсцесса отмечается редко . Гнойный перикардит иногда может стать причиной разрыва свободной стенки ЛЖ с фор­мированием его псевдоаневризмы [305—307].

Бактериальный перикардит проявляется в виде острого инфек­ционного заболевания с молниеносным развитием и короткой про­должительностью. Во всех случаях показано неотложное выполне­ние чрескожного перикардиоцентеза. Из полученной перикардиаль-ной жидкости следует приготовить мазки, окрашенные по Граму, а также препараты для выявления кислотоустойчивых микроорганиз­мов и грибов; после этого необходимо выполнить посев этой жид­кости и других жидкостей организма (уровень доказательности В, класс I). Обязательным считается промывание полости перикарда в сочетании с системной антибактериальной терапией (сначала при­меняется комбинация антистафилококковых и аминогликозидных антибиотиков; последующий подбор препаратов зависит от резуль­татов посева перикардиальной жидкости и крови) .

Внутрипе-рикардиальная инстилляция антибиотиков (например, гентамици-на) считается полезной, но недостаточной. Частое орошение полос­ти перикарда урокиназой или стрептокиназой с использованием катетеров большого размера может способствовать снижению вяз­кости гнойного экссудата [299, 300], но предпочтительнее осуществ­лять открытый хирургический дренаж с помощью субксифоидаль-

Таблица 6. Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита [297—300,	303, 309, 314, 315, 328,
329, 331, 336, 340]
Эпидемиологические
Особенности,
Клинические	Вирусный	Бактериальный	Туберкулезный	Аутореактивный
Характеристики,	Перикардит	Перикардит	Перикардит	Перикардит
Методы обследования,
Лечение
Кардиотропные	Энтеро-, ECHO-,	Staphilococci,	Mycobacterium	Вирусные и
Возбудители	Адено-,	Streptococcus	Tuberculosis	Бактериальные
	Цитомегал овирусы,	Pneumoniae, Neisseria		Возбудители
	Вирусы Эпштейна—	Meningitidis, Neisseria		Отсутствуют; процесс
	Барр, простого	Gonorrhoeae,		Аутоиммунный
	Герпеса, гриппа,	Haemophilus, Borrelia,
	Гепатита А, В, С,	Chlamidia, Proteus,
	Парвовирус В19,	Legionella И др.
	ВИЧ
Методы установления	ПЦР или реакция	Окраска по Граму,	Окраска по Цилю—	Связывание
Этиологии	Гибридизации In situ	Посев с	Нильсену,	Иммуноглобулинов в
	(уровень	Последующим	Аурамином-О, посев	Тканях перикарда и
	Доказательности В,	Бактериологическим	С последующим	Эпикарда,
	Класс Па)	Исследованием,	Бактериологическим	Отрицательные
		ПЦР для выявления	Исследованием,	Результаты ПЦР для
		Borrelia И Chlamydia	ПЦР (уровень	Кардиотропных
		Pneumoniae (уровень	Доказательности В,	Возбудителей, наличие
		Доказательности В,	Класс I)	Эпикардита (уровень
		Класс I)		Доказательности В,
				Класс На)

Таблииа 6. Продолжение
Эпидемиологические
Особенности,
Клинические	Вирусный	Бактериальный	Туберкулезный	Аутореактивный
Характеристики,	Перикардит	Перикардит	Перикардит	Перикардит
Методы обследования,
Лечение
Частота	30	5-10 на 100 ООО		20-30
Возникновения в		Больных	Южной Америке
Западных странах, %			Гораздо выше)
Соотношение мужчин	3:1	1:1	1:1	1:1
И женщин среди
Больных
Предрасполагающие	Неизвестны	Хроническое	Злоупотребление	Наличие
Факторы		Злоупотребление	Алкоголем, наличие	Аутоиммунных
		Алкоголем,	ВИЧ-инфекции	Заболеваний
		Применение
		Иммуносупрессивных
		Препаратов
Клинические	Такие же, как при	Резкое повышение	Субфебрильная	Субфебрильная
Проявления	Остром перикардите;	Температуры тела,	Температура,	Температура,
	Температура тела	Молниеносное	Хроническое течение	Хроническое течение
	Часто субфебрильная	Течение, тахикардия,
		Шум трения
		Перикарда
Объем выпота	Разный, но чаще	Разный	Разный, но чаще	Разный
	Небольшой		Большой

Продолжение табл. 6 на с. 61

Таблииа 6. Продолжение
Эпидемиологические
Особенности,
Клинические	Вирусный	Бактериальный	Туберкулезный	Аутореактивный
Характеристики,	Перикардит	Перикардит	Перикардит	Перикардит
Методы обследования,
Лечение
Возникновение	Редко	В 80% случаев	Часто	Редко
Тампонады сердца
Развитие спонтанной	Часто	Никогда	Никогда	Редко
Ремиссии
Частота	30-50%	Редко	Часто	Часто (>25%)
Рецидивирования
Характер	Серозный или	Гнойный	Серозно-	Серозный
Перикардиального	Серозно-		Геморрагический
Выпота	Геморрагический
Концентрация белка в	>3 г/дл	Высокая	Высокая или	Средняя
Выпоте			Средняя
Количество	>5000/мл	>10 000/мл	Среднее (>8000/мл)	Среднее (
Лейкоцитов в выпоте

Продолжение табл. 6 на с. 62

Таблица 6. Продолжение
Эпидемиологические
Особенности,
Клинические	Вирусный	Бактериальный	Туберкулезный	Аутореактивный
Характеристики,	Перикардит	Перикардит	Перикардит	Перикардит
Методы обследования,
Лечение
Другие результаты анализа Перикардиальной жидкости Результаты исследования биоптатов перикарда и/или эпикарда Смертность в отсутствие лечения	Наличие Активированных Лимфоцитов и Макрофагов (небольшое Количество); Отрицательный Результат Определения Активности АДА Лимфоцитарный Перикардит и/или Эпикардит; Положительный Результат ПЦР для Кардиотропных Вирусов Зависит от возбудителя и развития тампонады	Наличие Активированных Гранулоцитов и Макрофагов (большое Количество); Отрицательный Результат Определения Активности АДА Лейкоцитарный эпикардит 100%	Средняя Выраженность Активации Гранулоцитов и Макрофагов; Положительный Результат Определения Активности АДА (>40 Ед/мл) Творожистая гранулема; положительный результат ПЦР 85%	Активация лимфоцитов и макрофагов (небольшого числа); отрицательный результат определения активности АДА Лимфоцитарный перикардит и/или эпикардит; отрицательный результат ПЦР Смертельный исход наблюдается только в отсутствие лечения тампонады

Таблица 6. Продолжение
Эпидемиологические
Особенности,
Клинические	Вирусный перикардит	Бактериальный	Туберкулезный	Аутореактивный
Характеристики,		Перикардит	Перикардит	Перикардит
Методы обследования,
Лечение
Внутриперикардиаль-	Дренирование полости	Дренирование	Дренирование	Дренирование полости
Ные методы лечения	Перикарда при	Полости перикарда и	Полости	Перикарда;
	Необходимости;	Ее промывание	Перикарда при	Внутриперикардиаль-
	Внутриперикардиальное	Физиологическим	Необходимости	Ное введение
	Введение	Раствором;		Триамцинолона
	Кортикостериодных	Внутриперикардиаль-		(уровень
	Препаратов	Ное введение		Доказательности В,
	Противопоказано	Гентамицина (80 мг)		Класс Па)
Необходимость в	Возникает редко	Эти вмешательства	Возникает	Возникает редко
Проведении		Следует выполнять	Редко
Перикардиотомии или		Как можно быстрее
Перикардэктомии		(уровень
		Доказательности В,
		Класс I)
Системная терапия	В/в введение	В/в введение	Туберкулостати-	НПВС; колхицин;
	Иммуноглобулинов;	Антибиотиков	Ческие	Преднизолон/
	П/к применение		Препараты в	Азатиоприн
	Интерферона (при		Сочетании с
	Энтеровирусном		Преднизолоном
	Перикардите)
Развитие констрикции	Редко	Часто	Часто (30-50%)	Редко
Перикарда
Примечание. ПЦР — Полимеразная цепная реакция; АДА	— аденозиндезаминаза.

ной перикардиотомии . Перикардэктомия показана при нали­чии плотных спаек, многокамерных и вязких гнойных выпотов, ре­цидивирующей тампонаде, стойкой инфекции и прогрессировании перикардита до появления признаков констрикции . Операци­онная смертность достигает 8%.