Неэффективные и не рекомендуемые базовые комбинации ниот

Необходимо отметить, что большинство упоминавшихся выше клинических исследований про­водились с участием пациентов, ранее не получавших АРТ. При лечении пациентов, уже полу­чавших АРТ, может потребоваться или оказаться целесообразным применение других базовых комбинаций НИОТ вследствие сформировавшейся резистентности вируса или известной не­переносимости пациентом конкретных препаратов. Тем не менее, есть комбинации НИОТ, ко­торые лучше не назначать. Во многих новых руководствах по АРТ рекомендуется избегать назначения прежде весьма по­пулярной комбинации d4T+ddI.

Оба входящие в нее препарата оказывают выраженное токси­ческое действие на митохондрии, к тому же в исследовании ACTG 384 было установлено, что комбинация d4T+ddI уступает по эффективности комбинации AZT+3TC (Robbins, 2003). При неэффективности лечения у вируса, как правило, обнаруживаются мутации резистентности к аналогам тимидина (МРАТ), что ограничивает возможности применения НИОТ в дальнейшем. В настоящее время комбинацию ddI+d4T нецелесообразно применять в составе схем первого ряда.

По причине высокого риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ не рекомендуется применять комбинацию AZT+ddI, тем более, что диданозин необходимо принимать натощак, а зидовудин переносится лучше при приеме с пищей. Комбинацию d4T+3TC рекомендуется применять в составе схем первого ряда только в крайних случаях. Хотя поначалу эта комбинация переносится хорошо, впоследствии развиваются ток­сические эффекты ставудина.

В исследованиях ABCDE и GS-903 было показано, что у паци­ентов, получающих d4T+3TC, частота развития липоатрофии заметно выше по сравнению с пациентами, получающими ABC+3TC или TDF+3TC (Gallant, 2004; Podzamczer, 2006). Эту комбинацию следует назначать только при наличии сопутствующих заболеваний, которые слу­жат противопоказаниями к применению зидовудина, абакавира или тенофовира. На сегодняшний день нет данных или доводов в пользу применения комбинаций d4T+FTC и d4T+TDF.

Комбинация TDF+ddI относительно токсична; кроме того, данные многих исследований сви­детельствуют о низкой вирусологической и иммунологической эффективности этой комбина­ции (см. раздел о неэффективных схемах первого ряда). Из-за быстрого развития резистентности вируса невелика вероятность успеха применения ком­бинации TDF+ABC.

В силу антагонизма не следует использовать комбинации AZT+d4T и FTC+3TC, поскольку это сочетания сходных по химическому строению и механизму действия препаратов, которые будут конкурировать между собой. Периодические замены базовой комбинации НИОТ в настоящее время не рекомендуются, хотя в первых исследованиях по крайней мере не было выявлено вредных последствий такой стра­тегии лечения (Molina, 1999; Martinez-Picado, 2003).