Большинство эпизодов, связанных как с неисправностями инструментов, так и с нарушениями техники операции, возникли на начальном этапе разработки и освоения операций [2, 3]. Их общее число - 9 (0,7%). Это были, как правило, обычные для рентгеноэндоваскулярных вмешательств технические осложнения - поломка проводников, интродьюсеров, разрывы ди - латационных баллонов. Они никак не отражались на результатах лечения и здоровье оперированных больных, а общее их количество не превышало обычную частоту для катетерных внутрисердечных исследований. Поэтому мы не проводим специального анализа этой группы осложнений. Среди осложнений, влиявших на исход операции мы выделяем специфические, которые связаны с использованием баллонных катетеров и вспомогательных инструментов или обусловлены течением заболевания, характером поражения клапана и полостей сердца, и неспецифические, которые связаны с диагностическим этапом операции, применением стандартных хирургических приемов и катетерных манипуляций, широко используемых при других рентгеноэндоваскулярных вмешательствах. В числе специфических осложнений отмечены: перфорация полостей сердца дилатационными инструментами с развитием гемоперикарда и тампонады сердечной сумки, что потребовало проведения экстренной торакотомии - 13 наблюдений (1%); повреждение створок и хорд митрального клапана, фиброзного кольца - 8 эпизодов (0,6%); эмболия сосудов головного мозга - у 17 больных (1,3%); формирование дефекта в межпредсердной перегородке после проведения через нее дилатационных инструментов - у 14 пациентов (1,1%); сердечная недостаточность, развившаясяся после катетерной баллонной вальвулопластики у - 4 больных (0,3%); мерцательная аритмия, возникшая у трех больных (0,2%). К неспецифическим осложнениям отнесены: гематома в области пункционных отверстий в бедренных сосудах у 46 больных (3,5%) и гемоперикард без тампонады сердечной сумки, который возник после выполнения транссептальной пункции у 8 больных (0,6%). Причем, как правило, с таким поступлением крови в полость перикарда удавалось справиться без торакотомии.
Фонокардиография
Для митрального стеноза специфичны диастоличес - кий шум у верхушки и митральный щелчок. Важнейшие косвенные признаки - усиление и запаздывание I тона. Характерен трехчленный ритм: усиленный I тон - II тон - митральный щелчок (рис. 25).
Хирургическая техника катетерной баллонной митральнои и трикуспидальной вальвулопластики
Катетерная баллонная митральная Вальвулопластика
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика имеет черты, которые принципиально отличают ее от кардиохирургического вмешательства. Все манипуляции в сердце выполняются дистанционно с использованием флюороскопии, рентгеноэндоваскулярных приемов и инструментов, разработанных для катетеризации сердца. Эта операция включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию левого предсердия и катетеризацию левых полостей сердца, проведение дила - тационного баллона в митральное отверстие и собственно баллонную вальвулопластику. Завершают рентгенохирургическую операцию контрольной регистрацией давления в полостях сердца и магистральных сосудах, определением новых размеров отверстия митрального клапана, достигнутых в результате вмешательства, измерением градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.
Комплексная предоперационная оценка степени митрального стеноза в определении показаний и прогнозировании результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики
В определении показаний к операции при митральном стенозе до сих пор встречаются весьма противоречивые рекомендации. Так, S. John и соавт. считают, что при митральном стенозе следует «оперировать как можно позже, но настолько рано, насколько это необходимо» . Б. А. Константинов и соавт. настаивают, что «операция ни в коем случае не должна носить превентивно-профилактического характера, в то же время, нельзя допускать запущенных стадий болезни (кардиомегалия, декомпенсация по большому кругу и т. п.)» [2-4]. По мнению В. И. Бураковского и соавт. «в 1-м функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении..., во П-м функциональном классе показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. В Ш-м и IV-м функциональных классах показания к операции абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных... приносит временное улучшение кровообращения» . Однако наш опыт показывает, что у многих больных I—II стадией митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир уже имеется выраженное сужение клапанного отверстия, поэтому операция и при этой стадии заболевания является единственным рациональным методом лечения, а никак не превентивно - профилактическим вмешательством. Продолжительная лекарственная терапия при сохраняющемся препятствии кровотоку через митральный клапан лишь истощает резервы миокарда, способствует развитию «второго барьера» в легких. И к моменту «перехода» больного в III—IV функциональные классы оперативное лечение порока становится не столько показанным, сколько единственно возможным способом удержать больного от развития терминальной, дистрофической стадии болезни. Говорить о восстановлении трудоспособности в таких условиях уже не приходится.
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных
Вслед за первыми публикациями о возможности устранения митрального стеноза путем катетерной баллонной вальвулопластики в зарубежной литературе появились сообщения об успешных попытках проведения этой операции у беременных [20-23]. Все авторы отмечали безопасность и эффективность этого вмешательства, видя в нем альтернативу закрытой митральной комиссуротомии при беременности. Ближайшие и отдаленные результаты рентгенохи - рургических операций показали низкий риск осложнений со стороны плода и хороший прогноз беременности. Что же касается риска радиационных осложнений, то никаких повреждающих влияний на протяжении долгого срока наблюдений за родившимися детьми не выявлено . В контексте предупреждения осложнений беременности и одновременной коррекции порока сердца катетерная баллонная митральная вальвулопластика является альтернативой хирургическому лечению. Большинство авторов, использующих катетерную баллонную вальвулопластику для коререкции митрального стеноза у беременных, предпочитают транссепталь - ную трансвенозную технику операции по К. 1поие [24-26].
Электрокардиография
При митральном стенозе на ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого предсердия в отведениях I, аИ, 1/4_6: зубец Р высокой амплитуды, двугорбый, широкий, продолжительностью до 0,11-0,15 с - «Р-тИга1е». Отмечается широкая и глубокая вторая отрицательная фаза зубца; претерпевает изменения и индекс Макруза - отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента РО, которое увеличивается до двух и более раз (в норме - 1,1-1,6) (рис. 24).
Комбинированный аортальный порок
При комбинированном поражении аортального клапана регистрируется систолический шум стеноза и диастолический шум недостаточности. Незначительный аортальный стеноз с преобладанием недостаточности и выраженная аортальная недостаточность с относительным аортальным стенозом часто неразличимы. О степени и превалировании стеноза или недостаточности при комбинированном аортальном пороке судят преимущественно по периферическим признакам (пульсовое давление, «пляска каротид» и пр.) и отчасти по размерам сердца. Фонокардиогра - фическим признаком преобладания стеноза является поздний максимум асимметричного веретенообразного систолического шума.
Аортальная недостаточность
Рентгенологическое исследование
Размеры левого желудочка при значимой аортальной недостаточности начинают увеличиваться с первых месяцев заболевания. Степень и скорость увеличения размеров левого желудочка при аортальной недостаточности больше, чем при аортальном стенозе. Поэтому в переднезадней проекции левый контур сердца в отдельных случаях может достигать реберной границы (рис. 9).
Ревматический аортальный стеноз
Поражение аортального клапана при ревматизме всегда сочетается с поражением митрального клапана. Ревматический аортальный стеноз характеризуется утолщением, а в дальнейшем - кальцификацией створок, которая начинается от края и затем распространяется по направлению к основанию створки. Это отличает ревматические изменения от дегенеративного порока. В отсутствие выраженной кальци - фикации створки в систолу образуют купол, хорошо видимый при исследовании из парастернальной позиции по длинной оси. Стеноз формируется вследствие образования комиссуральных сращений, его выраженность зависит от того, какое количество створок участвует в образовании сращений и от их протяженности. Гибкие, подвижные створки формируют отверстие правильной, округлой формы. По мере нарастания кальциноза аортальные полулуния теряют гибкость, отверстие становится щелевидной или звездчатой формы, а створки при открытии образуют угол. На этой стадии створки плохо дифференцируются, топографическая картина приобретает черты дегенеративного аортального стеноза, и диагноз ревматического поражения аортального клапана может быть установлен только при сопутствующем митральном пороке.
Отдаленные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики
Отдаленные результаты зависят от морфологии порока. Вероятность рестеноза при врожденном стенозе меньше. При ревматическом поражении аортального клапана, особенно с кальцинозом створок, частота развития рестенозов выше. При анализе отдаленных результатов у больных с кальцинозом клапана нельзя говорить о возникновении рестеноза в целом по группе . Лишь у 6% больных через 4-6 лет после рентгеноэндоваскулярной операции потребовалось протезирование аортального клапана. У остальных площадь отверстия клапана аорты уменьшилась всего на 20% от первоначально достигнутой (критерий рестеноза - 50%), а градиент возрос на 21% (критерий рестеноза - 25%). Поэтому рестеноз нельзя считать фатально неизбежным, а, учитывая возраст большинства больных из этой группы и наличие сопутствующей патологии, применение катетерной баллонной аортальной вальву - лопластики у части больных может предотвратить неизбежность кардиохирургической операции. В этой группе больных с максимально выраженной клинической картиной вероятность интраопераци - онных осложнений не высока. Поэтому мы рекомендуем пожилым больным с выраженной перегрузкой левого желудочка применять катетерную баллонную аортальную вальвулопластику в качестве первого этапа хирургического лечения болезни с возможным протезированием клапана через 6-12 месяцев в случае появления признаков рестеноза.
Последние комментарии: