Комбинированный аортальный порок

При комбинированном поражении аортального кла­пана регистрируется систолический шум стеноза и диастолический шум недостаточности. Незначитель­ный аортальный стеноз с преобладанием недоста­точности и выраженная аортальная недостаточность с относительным аортальным стенозом часто нераз­личимы. О степени и превалировании стеноза или недостаточности при комбинированном аортальном пороке судят преимущественно по периферическим признакам (пульсовое давление, «пляска каротид» и пр.) и отчасти по размерам сердца. Фонокардиогра - фическим признаком преобладания стеноза являет­ся поздний максимум асимметричного веретенооб­разного систолического шума.

Эхокардиография

Существуют несколько методов определения тяжести аортальной недостаточности. Они основаны на оценке ширины и глубины струи регургитации, размера отверс­тия регургитации, определении объема или фракции регургитирующей струи. Обычно для решения вопроса о баллонной вальвулопластике достаточно информа­ции о размере струи регургитации в месте формирова­ния при цветном допплеровском картировании. Оценка тяжести аортальной недостаточности по дли­не струи осуществляется из парастернального досту­па по длинной оси или из апикального доступа. Дли­на струи регургитации из парастернального доступа выглядит больше, чем из апикального (используются различные анатомические ориентиры). При исследо­вании из парастернального доступа аортальная не­достаточность оценивается как слабая, если лоцируется только в дистальном отделе выходного тракта левого желудочка, умеренная, если струя регургита - ции достигает передней створки митрального клапа­на, тяжелая, если распространяется до верхушек па­пиллярных мышц или выявляется в полости левого желудочка, достигая верхушки. При исследовании из апикального доступа аор­тальная недостаточность описывается как слабая, если распространяется не более чем на 2 см ниже аортального клапана. Если обратный ток определя­ется на расстоянии более 2 см от аортального кла­пана, но не ниже папиллярных мышц, то аортальная недостаточность оценивается как умеренная.

Рас­пространение струи аортальной регургитации ниже папиллярных мышц соответствует тяжелой степени аортальной недостаточности . Коэффициент кор­реляции с данными ангиографии при такой оценке степени аортальной недостаточности составляет 0,86. Однако использование фиксированных анато­мических структур может приводить к неправильной оценке тяжести аортальной недостаточности. Необ­ходимо учитывать диастолический размер левого желудочка. В дилатированном левом желудочке ре - гургитация любой степени будет считаться значимой, при условии, что размер левого желудочка увеличи­вается не по другим причинам . Более поздние исследования, в которых использова­лось цветное допплеровское картирование, не под­твердили существования выраженной корреляции между ангиографической и эхокардиографической оценкой степени аортальной недостаточности. Дей­ствительно, длина струи регургитации в большей сте­пени зависит от градиента давления, чем от размера дефекта между створками или фракции регургита­ции [9,10]. Тем не менее, методика достаточно прос­та, не требует больших затрат времени и, при нали­чии определенного опыта, позволяет выделить группу больных с выраженной аортальной недоста­точностью, которым катетерная баллонная аорталь­ная вальвулопластика противопоказана. В случае со­мнений степень регургитации можно уточнить во время катетеризации.

М-модальное исследование

Диастолическое дрожание передней створки мит­рального клапана (рис. 13) или хорд свидетельству­ет о наличии аортальной недостаточности и зависит оттого, какая створка клапана поражена, что опреде­ляет направление струи. Если струя направлена в сторону межжелудочковой перегородки, то будет оп­ределяться диастолическая вибрация межжелудоч­ковой перегородки. Диастолическая вибрация аор­тальных створок - это специфичный, но мало чувствительный признак аортальной недостаточнос­ти, обычно наблюдается при наличии вегетаций вследствие инфекционного эндокардита или перфо­рации аортальной створки.

Рис. 13. М-модальная эхокардиограмма при аортальной недостаточности. Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана

Для ревматической аортальной недостаточности характерно утолщение и уплотнение створок аор­тального клапана. При аортальной недостаточнос­ти определяется преждевременное открытие и преждевременное закрытие аортального клапана, а отсутствие полного смыкания створок в диастолу яв­ляется неспецифическим признаком. При аортальной недостаточности изменяется меха­ника движения митрального клапана: уменьшается общая величина открытия створок митрального кла­пана, снижается амплитуда 0£, при этом пик Е может не визуализироваться, отмечается преждевременное закрытие митрального клапана. Точка С митрального клапана появляется раньше зубца 0 на ЭКГ. Отмеча­ется задержка открытия митрального клапана. Изменяется кинетика межжелудочковой перегород­ки. Появляется раннедиастолическое выгибание пе­регородки в сторону правого желудочка. В М-режиме выявляется дилатация корня аорты и объемная пере­грузка левого желудочка, которая проявляется увели­чением его диастолического размера, гиперкинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки.

Двухмерное исследование

В В-режиме при аортальной недостаточности опреде­ляется увеличение полости левого желудочка, отсут­ствие полного смыкания створок в парастернальной поперечной проекции на уровне магистральных сосу­дов, а по длинной оси - пролапс аортальных створок.

Допплеровское исследование

При выполнении импульсного допплеровского иссле­дования контрольный объем помещают в выносящий тракт левого желудочка под местом смыкания створок аортального клапана из нескольких позиций, чтобы учесть все возможные направления регургитирующей струи. При обнаружении регургитации, занимающей всю диастолу на допплеровском спектре, контрольный объем перемещают по желудочку, чтобы установить глубину проникновения в него регургитирующей струи. Если струя заходит более чем на одну треть глу­бины желудочка, степень аортальной недостаточности оценивают как тяжелую.

Аортальная регургитация при цветном допплеров­ском картировании выглядит как пестрый патологи­ческий диастолический поток. Этот поток отличается от регистрируемого при митральном стенозе тем, что он начинается от аортального клапана и появляется в самом начале диастолы, в фазу изоволюметрического расслабления, когда митральный клапан еще за­крыт и начальная скорость потока составляет около 4 м/с. При аортальной регургитации выявляемая максимальная глубина проникновения струи в левый желудочек и ее площадь не всегда коррелируют с ангиографической оценкой степени аортальной недо­статочности. Более достоверными признаками сте­пени аортальной недостаточности, определяемыми при исследовании в парастернальной позиции по ко­роткой оси на уровне аортального клапана, являются ширина струи в месте ее формирования и площадь. Наличие митрального стеноза не влияет на правиль­ность оценки тяжести аортальной регургитации по времени полуспада градиента давления между ле­вым желудочком и аортой.

Существует несколько способов оценки тяжести аор­тальной недостаточности. Первый - по глубине про­никновения струи регургитации в полость левого же­лудочка: I степень - в пределах выводного тракта левого желудочка; II степень - до передней митраль­ной створки; III степень - до верхушек папиллярных мышц; IV степень - до папиллярных мышц и далее до стенки левого желудочка (рис. 14).

Рис. 14. Качественный способ оценки аортальной недо­статочности при эхокардиографии из верхушечного досту­па в пятикамерной позиции

Второй способ оценки тяжести аортальной недоста­точности - по определению процентного соотноше­ния диаметра потока регургитации и диаметра вы­водного тракта левого желудочка. При регургитации

I Степени соотношение равно 25%, при регургитации

II Степени - до 45%, III степени - 45-60%, IV степе­ни - более 60%.

Скорость регургитирующей струи определяется раз­ностью давлений между аортой и левым желудочком в каждый момент времени. Чем быстрее уменьшается скорость регургитирующей струи, тем тяжелее аор­тальная недостаточность. В предельно выраженных случаях скорость регургитирующей струи падает до нуля. Время полуспада диастолического градиента давления тем меньше, чем тяжелее аортальная недо­статочность и больше объем регургитации (рис. 15).

Рис. 15. Постоянноволновое исследование при аорталь­ной недостаточности. Оценка времени полуспада диастолического градиента

Если время полуспада диастолического градиента давления превышает 400 мс, то она оценивается как легкая степень. Если время полуспада диастоличес­кого градиента давления меньше 200 мс, то аорталь­ная регургитация тяжелая. Время полуспада диасто­лического градиента давления между аортой и левым желудочком зависит от податливости аорты и левого желудочка. Поэтому при тяжелом поражении миокарда использование этого параметра дает ошибку.

Если ретроградный диастолический кровоток в нис­ходящем отделе аорты не выявляется, то можно ут­верждать, что гемодинамически значимая аортальная регургитация отсутствует. Ретроградный кровоток в брюшной аорте всегда указывает на тяжелую аор­тальную недостаточность.

Соотношение объема ретроградного и антеградного кро­вотока хорошо коррелирует с фракцией объема регурги­тации, измеряемой при ангиографии. Кроме того, объем регургитации можно измерить по разности систоличес­кого кровотока в выносящем тракте левого желудочка (повышенного) и в легочной артерии (нормального).