Верхняя левая лобэктомия

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Имея в виду то, что верхняя левая доля образована слиянием территорий, соответствующих верхней и средней правым долям, расположение эле­ментов корня также представляет ряд особенностей, отличающих его от правого корня

Наиболее важной особенностью является то, что на уровне верхнего левого легочного корня верхняя легочная вена и верхний долевой бронх имеют вид единого ствола, обслуживающего исключительно верхнюю долю, в то время как артерии — многочисленны и располагаются полу­кругом вокруг фронха (рис. 69).

Верхний левый"долевой бронх, до его раздвоения на бронх вершины и бронх язЫчка — весьма крупный; он направлен вперед и внутрь, в то время как бронх нижней доли направлен назад и вбок (рис. 158).

На месте, где задне-боковая сторона верхнего долевого бронха продолжается в заднем направлении передне-боковой стороной бронха нижней доли, они отграничивают довольно широкую борозду, называемую «межбронхиальной зоной», в которой скользит щелевой ствол левой легочной артерии. Левая межбронхиальная зона образует, вместе с проходящей по ней легочной артерией, левую бронхо-сосудистую зону (Area Bronchoimscularis Sinistra). Она покрыта щелевым перегибом висцеральной плевры и соответствует левой междолевой плоскости.

Другой особенностью корня верхней левой доли является то, что он содержит в себе не единую средостенную артерию в виде ствола, как это наблюдается с правой стороны, а несколько ветвей, отходящих от ствола легочной артерии и распределяющихся в верхней доле. По их расположению можно отличать средостенные артериальные ветви и ще­левые артериальные ветви.

Средостенные ветви отходят от окологилюсного отрезка левой ле­гочной артерии и распределяются в территории вершины верхней левой доли. В зависимости от уровня их происхождения, они называются сре-достенной передней артерией, средостенной верхней артерией (непосто­янной) и средостенной задней артерией. Средостенная передняя артерия отходит от передней стороны легочной артерии и имеет слегка нисходящее направление; средостенная верхняя артерия находится позади преды­дущей и отходит от левой легочной артерии в наивысшей точке ее кри­визны; средостенная задняя артерия происходит из легочной артерии недалеко от места ее входа в левое щелевое пространство. Когда средостен-ная задняя артерия сосуществует с средостенной верхней артерией, место ее происхождения перемещается вниз и назад, очень близко к щелевой плоскости.

С другой стороны, благодаря высокому расположению легочной артерии в левом легочном корне, средостенные артерии, предназначенные верхней доле, описывают настоящие мостики черезнизлежащую бронхиаль­ную плоскость, с которой отграничивают, совместно с левой верхней легочной веной, внутрикорневое ложе вершины (Fossa Intraculminale).

Щелевой ветвью левой верхней доли является язычковая ще­левая артерия, а иногда и добавочные щелевые артерии: задняя щелевая артерия и передняя щелевая артерия (рис. 159).

Вена, которая дренирует левую верхнюю долю, то есть верхняя легочная вена, имеет вид единого ствола, расположенного на передне-Медиальной стороне верхнего долевого бронха. Она образована слиянием нескольких венозных собирательных ветвей, которые дренируют кровь исключительно из левой верхней доли. Приточные ветви верхней легочной вены становятся поверхностными вблизи гилюса и на этом уровне их покрывает только висцеральная плевра. В нормальных условиях верхняя левая легочная вена не получает собирательных стволов, имеющих ще­левую траекторию.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Доступ к элементам корня верхней левой доли может осуществляться по двум путям: по передне-верхнему средостенному и по левому меж­долевому щелевому пути.

Передне-верхний путь доступа дает возможность, после надреза плеврального перегиба на уровне корня, выявить ствол легочной артерии и левой верхней легочной вены. Разделение следует производить как по направлению к артериальной связки, с целью обнажения плеврального отрезка левой легочной вены, так и по направлению к гилюсу, ввиду выделения средостенных артериальных ветвей, направляющихся к вер­шине. Для выделения сосудистых элементов, верхушка легкого накло­няется вниз и латерально, отслаивается верхний край гилюса и выявля­ется средостенная передняя артерия, и средостенная задняя артерия, а иногда и средостенная верхняя артерия (рис. 160).

Верхне-задний край гилюса левого легкого обычно занят на этом уровне траекторией заднего средостенного венозного ствола, который раскидывается в виде арки. через элементы легочного корня. Если он является препятствием для выделения средостенной артерии, его можно перерезать между двумя лигатурами до наложения лигатур на артерию.

Выделение ствола средостенной передней артерии иногда бывает затруднительным из-за очень острого угла у места его происхождения из легочной артерии и из-за его траектории, которая вначале соприка­сается со стенкой этой последней артерии. Затруднения возрастают иногда и из-за наличия лимфатических узлов, принадлежащих внутрикорневоЙ группе вершины и расположенных между средостенной передней арте­рией и бронхиальным стволом вершины (рис. 161).

После пересечения средостенной передней артерии выполняется обнажение и лигатура средостенной задней артерии. Она находится ближе или дальше от места происхождения средостенной передней ар­терии, в зависимости от наличия или отсутствия средостенной верхней артерии. Из-за кривизны, описываемой легочной артерией вокруг верх­него левого долевого бронха, точки происхождения трех средостенных артерий не находятся на прямой линии, а образуют треугольник, вер­хушка которого соответствует месту происхождения средостенной верх­ней артерии. Благодаря такому анатомическому расположению, во время приема опускания верхушки легкого с целью обнажения средостенных артериальных ветвей, сила натяжения не распределяется равномерно на все эти три артерии, а, главным образом, на средостенную верхнюю артерию. Имея небольшое основание внедрения, она может отторгнуться от легочной артерии, и если не удается наложить боковой шов на разорван­ный сосуд, этот случайный разрыв может обязать перевязать легочную артерию и, ^вследствие этого, произвести пневмонэктомию. Поэтому, перевязку средостенных артерий предпочтительно начинать наложением лигатуры на верхнюю средостенную артерию.

После пересечения средостенной передней артерии, плевральный отрезок левой легочной артерии удлиняется намного, что облегчает даль-нейше выделение верхней легочной вены.

Иногда, верхнюю левую лобэктомию можно начать выделением и перевязкой верхней легочной вены. Для этого рассекающий пинцет вводится Е артерио-венозное пространство до соприкосновения конца инструмента с твердой стенкой левого главного бронха. Затем, отклоняя ручки пинцета вниз и поддерживая все время контакт с передней стороной бронха, отслаивается и задняя стенка вены. Во время этого приема конец рассекающего пинцета следует направлять не в сторону сердца, а косо вниз, вперед и латеральио для того, чтобы не повредить межвенозное слияние легочных вен или даже левое предсердие (рис. 105).

После пересечения верхней легочной вены, благодаря ретракции концов перерезанной вены, выявляются верхне-передняя сторона верх­него левого долевого бронха и левой легочной артерии, от которой отходит средостенная передняя артерия, до ее проникновения в левую бронхо-сосудистую зону.

Щелевой или междолевой путь доступа позволяет обнажить и перевя­зать артерии верхней доли, отходящие от щелевого ствола левой легочной артерии (рис. 162). Если щель свободная, надсекается плевральный листок на уровне левой бронхо-сосудистой зоны и обнажается ствол левой легочной артерии вместе с щелевыми коллатеральными сосудами, направляющимися к верхней доле. Обнажению легочной артерии на этом уровне может помешать наличие передней щелевой ганглионарной цепочки, в которую входят и лимфатические узлы, прилегающие к язычковой щелевой артерии и которые Рувьер назвал артериал
ьной междолевой группой. Эти ганглии располагаются под язычковой артерией и состав­ляют общее скопление с левой нижней междолевой группой. Удаление этих ганглионарных скоплений становится необходимым в том случае, когда они, из-за своих размеров, скрывают место происхождения щелевых артерий.

Отделение щелевого артериального ствола начинается сверху вниз, учитывая направление легочной артерии, которая перекрещивает в виде буквы X Левую щелевую плоскость. Отклоняя всю верхнюю долю вперед и медиально, натягиваются коллатеральные ветви, происходящие из переднего края щелевого артериального ствола, а именно: задняя щелевая артерия, точка происхождения которой находится немного выше артерии, предназначенной сегменту Нельсона и, реже — передняя щелевая артерия, происходящая либо непосредственно из легочной ар­терии, либо из язычковой щелевой артерии.

Язычковая щелевая артерия — наиболее объемистая — происходит из щелевого артериального ствола на уровне находящемся под артерией, предназначенной верхушечному сегменту левой нижней доли. Она зани­мает заднюю сторону язычкового бронха.

Выделение язычковой щелевой артерии производится на уровне ее происхождения из щелевого отрез-ка легочной артерии, принимая меры к тому, чтобы не повредить ветвь, предназначенную нижнему язычковому сегменту (нижняя язычковая щелевая артерия), которая может располагаться под верхней язычковой щелевой артерией в тех случаях, когда бифуркация язычковой щелевой артерии на две сегментарные ветви располагается в передне-задней плоскости. Риск случайного раз­рыва артерии уменьшается, если бифуркация сосуда направлена в щеле­вой плоскости и если ее обе сегментарные ветви выявляются при вы­делении артерии. Ниже язычковой щелевой артерии необходимо система­тически проверять возможное существование одной или нескольких тонких язычковых артерий, исходящих из передне-медиальной базальной артерии (передне-околосердечной). Обнажение щелевых артерий верхней доли и их выделение представляет особые технические трудности только при наличии патологических изменений сосудистых ножек, захваченных в бронхо-артериальные или ганглио-арт*ериальные сращения, обуслов­ленные заболеванием, из-за которого и была показана резекция.

После пересечения щелевых артерий, предназначенных верхней доле, выявляется задне-боковая стенка верхнего долевого бронха и его разветвления. Для обнажения места происхождения верхнего долевого бронха, следует осторожно отслаивать передний край шелевого артериаль­ного ствола от бронхиального, который пересекается., а затем ушивается на выборочном уровне.

Если невозможно расслаивать щелевую плоскость между верхней и нижней долями, можно попытаться произвести левую лобэктомию по исключительно верхне-переднему средостенному пути доступа, обрабаты­вая последовательно средостенные артерии, верхнюю легочную вену, пересекая и ушивая бронх, а затем обрабатывая щелевые артерии (рис. 163). Эта техническая альтернатива всегда бывает трудоемкой и весьма рискованной. Этого можно избегать, применяя расслоение щели, начиная с ее глубины по направлению к поверхности и выделяя щелевой артериаль­ный ствол. Для этого, после наложения лигатуры на средостенную зад­нюю артерию,, продолжается выявление под футляром легочной артерии, осторожно продвигаясь сверху вниз вдоль щелевого артериального ствола с помощью рассекающего пинцета, который постепенно нагружается ганглионарными скоплениями и перемычкой легочной паренхимы, пре­пятствовавшими расслоению щели. По мере продвижения расслойки, пересекаются между двумя лигатурами захваченные рассекающим пин­цетом ткани, и таким образом, постепенно освобождается вся щель. После того, как рассечение переходит за уровень происхождения языч­ковой щелевой артерии и базальной артерии, выделение щели дополняется наложением механического шва на перемычку легочной паренхимы, ко­торый прикрепляет язычок к базальной пирамиде. После обнажения ще­левого артериального ствола при помощи вышеописанного приема, произво­дится обычным техническим методом обработка щелевых артерий, пред­назначенных верхней доле (постоянная язычковая щелевая артерия и непостоянные задняя щелевая и передняя щелевая артерии).