Средняя лобэктомия

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛИ

Корень средней доли образуют: средний долевой бронх, средняя доле­вая артерия и нижняя ветвь верхней легочной вены. Он расположен в сагиттальном направлении следующим образом: его верхняя часть занята артерией, под нею находится средний долевой бронх, а под ним — вена, а именно — нижняя ветвь правой верхней легочной вены (рис. 139).

Бронх средней доли занимает центральную часть корня и происходит из передне-медиальной стороны промежуточного бронхиального ствола, либо на том же уровне, как и верхушечный бронх нижней доли, либо выше или ниже последнего. Начиная с места его происхождения, бронх средней доли описывает двойной изгиб: задне-боковой, окружающий нижний отрезок щелевого артериального ствола, и верхний, обусловли­ваемый верхним отрезком щелевого артериального ствола.&

Средняя долевая артерия проходит вдоль верхней стороны бронха. Она отходит из передней стороны средостенно-щелевого артериального ствола, из точки, находящейся латерально по отношению к верхней ветви верхней легочной вены. От места ее происхождения, на протяжении около 0,5 — 1 см, ее траектория остается в тесном соприкосновении со стенкой щелевого артериального ствола. Поэтому, ее выделение на этом уровне следует производить осторожно, для того чтобы не повредить расположенную ниже артериальную плоскость.

Средняя долевая артерия не всегда полностью обеспечивает оро­шение средней доли. В эту последнюю может входить и добавочная ветвь из нижнего отрезка щелевого артериального ствола, называемая латераль­ной (наружной) артерией средней доли. Она полностью или лишь частично орошает боковой сегмент средней доли (рис. 140).

Могут наблюдаться и случаи, когда орошение средней доли обес­печивается тремя артериальными ветвями: верхней, латеральной (или наружной) и нижней.

Вена средней доли является нижней ветвью правой верхней легоч­ной вены. Ее ствол образуют две ветви: медиальная средостенная вена, которая дренирует медиальный сегмент доли, и нижняя щелевая вена, происходящяя из слияния нижней латеральной междолевой вены с меж­дула теро-медиальной веной (рис. 141).

Нормально, вена средней доли вливается в верхнюю легочную вену. В случае нетипичного расположения, вена средней доли или только одна из ее приточных ветвей, может вливаться иногда прямо в левое пред­сердие, а в других случаях — в нижнюю легочную вену или в верхний щелевой венозный ствол.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Выделение элементов корня средней доли — не всегда легко, в особен­ности потому, что патологические процессы в средней доле обычно нагноительные и повторно переобразованные вызывают инфиль­трацию сосудистых пучков обусловливая появление плотных сращений на уровне щелей. Поэтому, средняя лобэктомия является вмешательством с высоким процентом риска. Случайное повреждение щелевого артериаль­ного ствола во время выделения средней долевой артерии может по­требовать производства билобэктомии или даже пневмонэктомии, если разрыв сосуда невовможно преодолеть.

Доступ к элементам корня средней доли может осуществляться по трем путям: по переднему средостенному, по верхнему щелевому и по нижнему щелевому.

Для избежания сосудистых интраоперационых осложнении необ­ходимо, до произведении любого хирургического приема, четко выявить анатомические пределы, в которых следует выполнять хирургическую обработку элементов корня правой средней доли. По переднему средо-стенному пути доступа эти анатомические пределы органичиваются: сверху передним междолевым венозным стволом, снизу — нижней легочной веной, медиально — верхней ветвью верхней легочной вены, а сбоку — передним краем гилюсной полости (рис. 142).

Передний средостенный путь дает возможность добиться доступа к нижней ветки верхней легочной вены. Исходя в обратном направлении из правого межвенозного пространства, эта вена является первой кол­латеральной ветвью, отходящей от выпуклости верхней легочной вены. Ее выделение и пересечение по этому пути явно расширяет доступ к среднему долевому бронху, место происхождения которого скрывается в самой глубокой части правого межвенозного пространства.

Верхний щелевой путь доступа служит для выделения средней долевой артерии (рис. 143). Расслоение плоскости горизонтальной щели осуществляется с осторожностью, оберегая верхний щелевой ве­нозный ствол и переднюю междолевую вену, которые остаются спаян­ными с щелевой стороной верхней доли. Для обнажения элементов, верх­няя доля подтягивается вверх, в то время как средняя доля остается на месте или оттягивается вниз. Выделяется и перерезывается гребеш-ковая вена или другие венозные ветви, исходящие из средней доли и вливающиеся в верхний щелевой венозный ствол.

Верхний щелевой венозный ствол простирается вдоль плоскости горизонтальной щели. До своего слияния со средостенным венозным стволом, он перекрещивается в виде буквы X Со средостенно-щелевым артериальным стволом, описывая дугу, окружающую верхне-переднюю половину его окружности.

Ниже-задняя половина окружности средостенно-щелевого арте­риального ствола входит в прямую связь с промежуточным бронхом и с боковой стороной среднего долевого бронха. Таким образом, верхний щелевой венозный ствол отграничивает горизонтальный отрезок щеле­вого артериального ствола от вертикального и отделяет элементы, на­правляющиеся к верхней доле, от элементов, предназначенных нижней и средней долям. Из-за этих множественных соотношений выделение средней долевой артерии требует острожности для того, чтобы не повре­дить щелевой артериальный ствол, с которым она находится в, тесном соприкосновении в ее начальной части. Эти тесные соотношения упрочня­ются иногда и расположением между ними лимфатических узлов, что еще больше затрудняет выделение сосуда. Для расширения расстояния между ними, рекомендуется во время рассечения отклонить среднюю легочную долю вверх и медиально. Благодаря этому приему, угол между средней долевой артерией и щелевым артериальным стволом расширяется достаточно, позволяя произвести выделение и перевязку артерии сред­ней доли.

Почти в одной трети случаев, средняя долевая артерия — не един­ственная, а существуют две артерии, предназначенные средней доле: верхняя артерия средней доли и латеральная (наружная)-артерия средней доли. Для их хирургической обработки верхний щелевой операционный момент дополняется нижним щелевым операционным моментом.

Нижний щелевой путь доступа дает возможность рассекать в плос­кости косой щели правую бронхо-сосудистую зону (Area Bronchooascularis Dexira), Выявляя, наряду со средней долевой артерией и возможно существующую латеральную (наружную) артерию или нижнюю артерию средней доли. После надреза перегиба щелевой плевры удаляются лим­фатические узлы, спаянные с передней стороной легочной артерии, а артериальные щелевые ветви, предназначенные средней доле, выделяют
ся и пересекаются между двумя лигатурами. После окончания сосудистого операционного момента, по тому же пути обрабатывается и средний до­левой бронх (рис. 144).

Резекция средней доли обычно выполняется по щелевому пути, комбинированному с передним средостенным, что позволяет подступить со всех сторон к элементам бронхо-сосудистого корня, причем строго щелевой или строго средостенный пути доступа остаются предназна ченными для вынужденных показаний.