Пневмоперикард

Пневмоперикард — редкое, но опасное для жизни состоя­ние, о котором следует помнить при предъявлении жалоб на боли в грудной клетке . Такие симптомы, как иррадиация боли в плечи, спину или эпигастральную область, а также одышка и сердцебиения возникают не всегда; их появление зависит от вы­раженности пневмоперикарда и характера заболеваний, лежащих в основе его развития. Появление тонов сердца, слышимых на расстоянии, высокое расположение тимпанического звука в пре-кордиальной области, шум плеска с металлическим оттенком ("звук мельничного колеса" в случае гидропневмоперикарда, впервые описанный М. Bricketeau в 1844 г.), а также изме­нения ЭКГ в виде снижения амплитуды комплекса QRS, Изме­нений сегмента ST И инверсии зубца Т Считаются неспецифич­ными и ненадежными признаками пневмоперикарда .

Появ­ление хруста и пальпируемой крепитации, обусловленных раз­витием подкожной эмфиземы, помогает предположить развитие пневмоперикарда . Накопление достаточно большого количества газа в полости перикарда может привести к ухудшению наполнения правого же­лудочка и тампонаде сердца. При этом отмечаются повышение внутриперикардиального давления и его уравнивание с давлени­ем в полостях сердца, появляется парадоксальный пульс, разви­вается артериальная гипотония, а в тяжелых случаях возникает клиническая картина кардиогенного шока [203, 204]. Диагноз пневмоперикарда может быть подтвержден с помощью стандарт­ного рентгенологического исследования грудной клетки (рис.

10) [205, 207], КТ или ЭхоКГ , хотя следует помнить, что при анализе рентгенограмм нижней части средостения признаки пнев­моперикарда и пневмомедиастинума могут быть сходными. Возмож­ные причины развития пневмоперикарда представлены в табл. 5.

Рис. 10. Рентгенологические признаки пневллоперикарла (приводится по ). А — представлена рентгенограмма, выполненная в прямой задней проекции. Вдоль правой и левой границ сердца видны непрерывные рентгенопрозрачные полоски, снаружи от них определяется тонкая четкая линия (стрелки), которая соответствует границам перикардиального мешка. Изображение полосок менее отчетливо на уровне легочных вен и восходящего отдела аорты за счет отражения перикарда. Б — представлена рентгенограмма, выполненная в правой боковой проекции. Вентральная часть левого купола диафрагмы (стрелки), не видимая в норме, подчеркивается рентгенопрозрачным ободком, который обеспечивает непрерывное изображение этой части диафрагмы. Наличие воздушного пузыря в желудке позволяет различить левый купол диафрагмы. Таблица 5. Возможные причины развития пневмоперикарда

Причина развития пневмоперикарда	[Ссылка]
Проникающая и тупая травма грудной клетки	[202, 208, 267]
Травма перикарда, связанная с выполнением следующих
Инвазивных вмешательств:
Лапароскопия	[209-211]
Эндоскопия толстой кишки	[212, 213]
Стернальная пункция
Торакотомия	[215-217]
Трахеостомия
Эндотрахеальная интубация
Эндотрахеальная лазерная хирургия
Торакоцентез
Прижигание участков атрофии в слизистой оболочке
Пищевода
Эндоскопическая папиллотомия
Экстракция зуба
Пневмоэнцефалография
Введение инертного газа в плевральную полость после
Пульмонэктомии
Фистула перикарда, связанная со следующими
Заболеваниями:
Рак пищевода, желудка или бронха	[226-229]
Язва пищевода или желудка	[230-234]
Язва желудка, вызванная давлением фитобезоара
Ахалазия
Пневмония с абсцедированием	[207, 237]
Легочный аспергиллез	[238, 239]
Туберкулез легких и плевры
Продолжение табл. 5 на с. 53

Таблица 5. Продолжение
Причина развития пневмоперикарда	[Ссылка]
Поддиафрагмальный абсцесс с вовлечением поперечно-	[240}
Ободочной кишки
Амебный абсцесс печени	[241, 242]
Аспирация инородного тела
Послеоперационные осложнения
Баротравма, связанная со следующими вмешательствами,
Заболеваниями или состояниями:
Применение искусственной вентиляции легких с	[245-251]
Повышенным давлением в конце выдоха
Приступ бронхиальной астмы
Приступ кашля	[253, 254]
Применение приема Хаймлиха для восстановления
Проходимости дыхательных путей
Натуживание при выполнении физических нагрузок
Родовая деятельность	[256-259]
Применение особых приспособлений для ингаляции	[260-262]
Кокаина или курения марихуаны
Воздействие сжатого воздуха
Ректальная баротравма
Отдельные инфекционные поражения перикарда	[265-267]

При возникновении гемодинамических нарушений у больно­го с пневмоперикардом необходимо срочно исключить возмож­ность развития тампонады сердца. При наличии напряженного пневмоперикарда следует провести экстренный перикардиоцен­тез под контролем ЭхоКГ и гемодинамических показателей. За­тем выполняют фенестрацию перикарда и дренаж перикардиаль-ной полости [202, 267].