Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?

Исследования, проведенные в Национальном институте туберкулеза Индии [ 1, 2], имели целью установить, какую дополнительную информацию дают мно­гократные (8-кратные) бактериоскопические и культуральные исследования мокроты у лиц с подозрением на туберкулез легких (см. главу 13 «Каковы отно­сительные преимущества рентгенологического исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (методами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболевания среди амбулаторных больных с дли­тельно проявляющимися симптомами поражения органов грудной клетки?»).

Бактериоскопию мазков мокроты (окраска по Цилю — Нильсену) и посевы проводили у 194 больных, обследуемых по поводу изменений на рентгенограм­мах грудной клетки и наличия клинических симптомов, подозрительных на ту­беркулез легких. У каждого пациента собирали по 8 образцов мокроты в тече­ние нескольких последовательных дней (по 4 образца получали в медицинском учреждении, а еще 4 — собирали сами больные дома в течение ночи и затем пе­редавали специальному посыльному). Всего было исследовано 1 552 образца мокроты. Каждый образец исследовали по отдельности, причем лаборатор­ный работник не имел сведений ни о больных, ни о результатах ранее прове­денных исследований. Микобактерии туберкулеза были обнаружены в мокро­те у 75 больных (табл. 13).

В табл. 14 показано в хронологическом порядке, как изучение первого образ­ца мокроты и последующие дополнительные исследования позволяют диагнос­тировать новые случаи туберкулеза. Приведенные в ней данные показывают, что положительные результаты (как методом бактериоскопии, так и посевом) чаще всего были получены уже при исследовании первого и второго образца мокроты. Верхняя половина таблицы показывает, что у 45 (85%) всех больных с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты бактериоскопическое исследование мокроты позволило обнаружить кислотоустойчивые микобакте-рии (КУМ) уже при изучении первых двух образцов. Если учитывать только те образцы мокроты, из которых удалось выделить культуры туберкулезных мико-бактерий, окажется, что положительные результаты в 41 (89%) случае были от­мечены при исследовании первых двух проб. Таким образом, повторные посевы

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 14

Результаты бактериоскопических (Б) и культуральных (К) исследований

8 образцов мокроты от 194 больных с затемнениями на рентгенограммах легких

И длительно сохраняющимися симптомами, напоминающими туберкулез легких

Число выявленных случаев в серии исследований Бактериологическая Число в соответствии с первым положительным результатом

Кроты, особенно нескольких образцов от одного больного, является почти та­ким же эффективным диагностическим методом, как и культуральное исследо­вание в условиях больницы в развивающихся странах». Это заключение может быть справедливым и в других ситуациях — при высокой распространенности туберкулеза или при обследовании больных, у которых имеются подозритель­ные симптомы (например, длительный кашель, гнойная мокрота или крово­харканье), по поводу которых они обратились в медицинское учреждение .

Другой важный итог данного исследования — обнаружение того факта, что все 46 больных с положительными результатами бактериоскопического и куль-турального исследований выделяли микобактерии туберкулеза практически ежедневно (положительные результаты были получены при исследовании 347 из 368 образцов мокроты, т. е. в 94% случаев). В то же время при посеве мокро­ты от больных с отрицательными результатами бактериоскопии штаммы возбу­дителей были выделены только в 62 (35,2%) из 176 случаев. Таким образом, у больных последней группы микобактерии обнаруживались в мокроте только в один из трех дней; другими словами, выделить возбудитель туберкулеза уда­валось только в одном из трех образцов (см. табл. 11 в главе 9 «Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев за­болевания туберкулезом?»). Эти результаты подтверждают мнение, что боль­ные с положительными результатами культурального исследования и отрица­тельными результатами бактериоскопии представляют гораздо меньшую эпи­демиологическую опасность, чем те больные, у которых возбудители туберку­леза обнаруживаются в мазках мокроты (и при культуральном исследовании).

Аналогичное исследование было выполнено в том же институте в связи с из­учением эпидемиологических особенностей туберкулеза в южном регионе Ин­дии . У каждого из 1 652 больных с патологическими изменениями на рентге­нограммах исследовали образцы мокроты, собранной по методике, описанной в предыдущем опыте. Полученные результаты обоих исследований были вполне сопоставимыми. У больных с положительными результатами посева и бактерио­скопии уже первые же мазки мокроты позволили обнаружить КУМ в 86,7% слу­чаев. Изучение второго мазка дополнительно давало положительные результаты еще в 10% случаев. В то же время исследование первого мазка у больных с поло­жительными результатами посева, но отрицательными ответами при бактерио­скопии давало положительные ответы только в 32% случаев, а исследование вто­рого мазка дополнительно показало бактериовыделение в 18% случаев. В этом же исследовании было показано, что у больных, выделяющих большое количе­ство возбудителей, положительными были результаты практически всех иссле­дований. В отличие от этого микобактерии туберкулеза в мокроте больных с по­ложительными результатами только посева, но отрицательными результатами бактериоскопии мазка мокроты нередко отсутствовали (см. главу 9 «Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?»).

Исследования, проведенные в странах к югу от Сахары, где значительное рас­пространение получила ВИЧ-инфекция, также подтвердили, что исследование двух мазков мокроты может служить базисом для оценки природы хронического кашля. Рутинные результаты прямой бактериоскопии мазков мокроты для выяв­ления КУМ были получены в Объединенной Республике Танзании при обследо­вании 61 580 лиц с подозрением на туберкулез [ 7]. Положительные результаты при бактериоскопии мазков были получены в 18,9% случаев. Среди пациентов, про­шедших полный комплекс исследований, включавший бактериоскопию трех по­следовательно взятых образцов мокроты, частота положительных ответов дости­гала 83,4% уже при изучении первой порции мокроты. Исследование второй порции мокроты дополнительно выявляло еще 12,2%, третьей — 4,4%. В Малави аналогичное исследование было проведено в отношении 280 пациентов, обратив­шихся с жалобами на хронический кашель, похудание и на отсутствие эффекта от лечения антибиотиками . Микобактерии в мазках мокроты были обнаружены у 71 из них. Диагноз туберкулеза у больных с положительными результатами бак­териоскопии мазков мокроты в 83% случаев был подтвержден уже после первой бактериоскопии, в 13% случаев — после второй и в 4% — после третьей.

Результаты двукратного и троекратного исследований мазков мокроты сопо­ставлялись в одном из округов Малави . При том и другом методе исследова­ний положительные результаты бактериоскопии мазков мокроты отмечены у 16% пациентов, обратившихся с симптомами, подозрительными на туберку­лез. Симптоматика заболевания оказалась одинаковой у больных, микобакте-рии туберкулеза у которых были выявлены при бактериоскопии в двух и трех последовательно собранных образцах мокроты. Стратегия изучения двух и трех образцов мокроты была применена в сельских районах Африки со значительной распространенностью ВИЧ-инфекции . Результаты этого исследования бы­ли сопоставлены с данными люминесцентной микроскопии, подтвержденной положительными ответами при окраске по Цилю — Нильсену. Оказалось, что в 97% случаев положительные результаты были получены уже при исследовании двух первых образцов.

Проведение трех бактериоскопических исследований более предпочти­тельно. Подавляющее большинство больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты выделяют микобактерии, обнаруживаемые в двух или трех последовательно полученных порциях мокроты. В отличие от этого однократный положительный ответ бактериоскопии нередко бывает результатом технической ошибки (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?»). Ложноположительные результаты посева мокроты на­блюдаются в 1—4% случаев, даже в оснащенных, хорошо работающих бакте­риологических лабораториях [11, 12]. Это подтверждает правильность алго­ритма диагностики туберкулеза легких, рекомендованный ВОЗ. В нем подчеркивается необходимость дальнейших обследований пациентов при по­лучении единственного положительного результата бактериоскопии мазка мокроты. Кроме того, троекратное исследование последовательно собранных образцов мокроты не причиняет пациентам больше неудобств, чем двукрат­ное, если сбор мокроты проводился правильно и не менее двух суток (лечеб­ное учреждение — ранняя утренняя порция — лечебное учреждение). Однако в районах с ограниченными человеческими и финансовыми ресурсами впол­не эффективно можно применять бактериоскопию двух последовательно со­бранных образцов мокроты.