Указывают ли «всплески» вирусной нагрузки на вирусологическую неэффективность лечения?

«Всплески» — кратковременные и почти всегда небольшие повышения вирусной нагрузки. До и после «всплеска» уровень вирусной нагрузки не должен превышать 50 копий/мл. Поэтому для обнаружения «всплеска» необходимо выполнить не менее трех измерений вирусной на­грузки. «Всплески» вирусной нагрузки обнаруживаются у 20—40% пациентов, получающих АРТ (Sungkanuparph, 2005). Они обычно заставляют волноваться и пациентов, и их лечащих врачей. Указывают ли они на неэффективность лечения? Хотя уже получены результаты нескольких исследований, в которых не было выявлено зави­симости между «всплесками» вирусной нагрузки и риском возникновения неэффективности лечения в течение периода наблюдения средней длительности (Havlir, 2001; Moore, 2002; Sklar, 2002; Mira, 2003; Sungkanuparph, 2005), причины появления «всплесков», по большому счету, пока не исследовались. Связь между всплесками и степенью соблюдения режима терапии была установлена не во всех исследованиях. В то время как в ранних исследованиях такую связь до­казать не удалось (Di Mascio, 2003; Miller, 2004), позднее это все же было сделано (Podsadecki, 2007). Возможно, «всплески» вирусной нагрузки обусловлены иммунологическими механизмами. Складывается впечатление о том, что чем раньше пациент начинает лечение (т. е. чем выше ко­личество лимфоцитов CD4 на момент начала лечения, тем реже наблюдаются «всплески») (Di Mascio, 2003; Di Mascio, 2004; Sungkanuparph, 2005). По-видимому, нет никакой зависимости от применяемой схемы антиретровирусной терапии — в крупном когортном исследовании (Sungkanuparph, 2005) частота «всплесков» на фоне ННИОТ-содержащей схемы АРТ составила 34%, а на фоне ИП-содержащей АРТ — 33%; при этом даже величины прироста вирусной на­грузки были одинаковыми (медианы прироста вирусной нагрузки составили соответственно 140 и 144 копий/мл). В обеих группах частота вирусологической неэффективности за два года наблюдения составила приблизительно 8%. Это исследование позволило сделать один важный вывод: «всплески» вирусной нагрузки не повышают риск неэффективности лечения даже на фоне приема ННИОТ, чего больше всего опасались по причине быстрого возникновения ре­зистентности вируса к ННИОТ. Эти выводы были подтверждены результатами, полученными другой группой исследователей (Martinez, 2005). Но все-таки, чего следует ждать от «всплесков» виремии? В начале 2005 года группа исследова­телей под руководством Боба Сицилиано (Bob Siciliano) решила найти ответ на этот вопрос. В трудозатратное исследование (Nettles, 2005) было включено 10 отважных пациентов, у которых в течение не менее 6 месяцев вирусная нагрузка была менее 50 копий/мл. У этих пациентов в течение 3—4 месяцев каждые 2—3 дня брали кровь на анализы. Чем тщательнее поиски, тем больше находок: за время наблюдения у 9 из 10 пациентов наблюдался по крайней мере один эпизод кратковременного повышения вирусной нагрузки до уровня выше 50 копий/мл. Каж­дый «всплеск» был умеренным по величине (амплитуде) (медиана составила 79 копий/мл; диа­пазон 51—201 копий/мл). всплески не были связаны с какими-либо конкретными клиниче­скими данными, низкими уровнями антиретровирусных препаратов в плазме крови или резистентностью вируса. По нашему мнению, «всплески» вирусной нагрузки (до низких, под­дающихся измерению уровней) в основном представляют собой биологические или статисти­ческие отклонения и не связаны с неэффективностью лечения. По отношению к стабильному (базовому) уровню вирусной нагрузки, по расчетам, соответствующему приблизительно 20 ко­пиям/л, значения измерений распределялись случайным образом. Однако 96% результатов слу­чайных измерений вирусной нагрузки не превышали 200 копий/мл. По-видимому, существует зависимость между величинами всплесков и вирусологической неэффективностью. Это наблю­дение было подтверждено результатами другого исследования (Garcia-Gasco, 2008). Необходимо отметить, что периодические всплески виремии могут быть также обусловлены другими факторами. При активации иммунной системы на фоне сопутствующих инфекций может увеличиваться количество хронически инфицированных клеток с пополнением резер­вуаров вируса, в том числе резервуара из латентных клеток. Эти процессы могут приводить к периодическим «всплескам» вирусной нагрузки и низкоуровневой виремии на фоне АРТ (Jones, 2007). В одном крупном ретроспективном исследовании 26% «всплесков» были связаны с при­соединившимися инфекциями (Easterbrook, 2002). В частности, значительный подъем вирусной нагрузки и падение числа лимфоцитов CD4 наблюдаются при сифилисе
(Buchacz, 2004). На­конец, временное повышение вирусной нагрузки отмечается после вакцинации (Kolber, 2002). Исходя из полученных на сегодняшний день данных, «всплески» виремии не требуют немед­ленной замены схемы АРТ Однако к выраженным всплескам (>200—500 копий/мл) следует от­носится настороженно. Обратите внимание, что «всплески» виремии следует отличать от пе­риодически возникающих эпизодов низкоуровневой виремии, при которой риск формирования резистентности вируса намного выше (Gunthard, 1998; Nettlers, 2004). «Всплески» виремии дают повод для обсуждения с пациентом вопросов, связанных с соблюде- нием режима терапии, что никогда не бывает лишним. Принимал ли пациент все назначенные препараты регулярно или иногда пропускал прием? Точно ли он соблюдал требования к приему препаратов (натощак или во время еды)? Таким образом, прежде чем менять схему АРТ в связи со «всплеском» вирусной нагрузки, не­обходимо учесть все перечисленные факторы и нюансы. Каждая новая схема терапии создает новые проблемы. Кроме того, каждое обнаруженное повышение вирусной нагрузки следует обязательно подтверждать результатами повторного определения вирусной нагрузки через ко­роткий промежуток времени. И только после получения подтверждения решать вопрос о замене АРТ.