Типичные побочные эффекты антиретровирусной терапии

Кристаллическая нефропатия

Сейчас, когда применяются в основном усиленные ритонавиром ИП, намного реже обнару­живаются нарушения работы почек вследствие кристаллурии и нефролитиаза. Дни, когда ши­роко применялся индинавир в режиме приема 3 раза в сутки, прошли. На рентгенограмме брюшной полости камни видны не всегда. Камни становятся видны только при отложении в них солей кальция. Однако, как только камни становятся видимыми на рентгенограммах, их начинают принимать за кальциево-оксалатные. Уратные камни рентгенопрозрачны. Кристаллурию вызывают многие препараты, и нефролитиаз часто бывает вызван их комбина­цией. К таким препаратам относятся ампициллин, ацикловир, аспирин, ципрофлоксацин, ме-тотрексат, витамин С, сульфаниламиды и другие препараты, повышающие уровень мочевой кислоты в крови. Прием большого количества жидкости, Бускопан® и анальгетики часто по­могают справиться с почечной коликой на дому и избежать госпитализации. При необходимо­сти урологической консультации необходимо разъяснить пациенту все риски, связанные с ис­пользованием контрастных веществ. В конце 1990-х годов у пациентов, длительно получавших индинавир, часто наблюдалось по­вышение уровня креатинина (Fellay, 2001; Boubaker, 2001). Типичные признаки индинавировой нефропатии включают стерильную лейкоцитурию и эхогенную трансформацию паренхимы почек без каких-либо других патологических изменений. После отмены индинавира в боль­шинстве случаев функция почек восстанавливалась. Однако следует помнить, что стерильная лейкоцитурия может быть симптомом туберкулеза мочевых путей.

Гипофосфатемия и токсическое повреждение канальцев почек, синдром Фанкони

Когда концентрация молекул лекарственных препаратов, профильтровавшихся из клубочков в первичную мочу, превышает возможности транспортных систем эпителиальных клеток реаб-сорбирующих канальцев, они выводятся с мочой. Наиболее яркий пример — почечный порог выделения глюкозы с мочой (180 мг/дл). Однако некоторые препараты нарушают функцию транспортных систем канальцев почек; к ним относятся цидофовир, тенофовир и адефовир. Они вызывают вторичный (лекарственный) синдром Фанкони, для которого характерно нару­шение функции канальцев почек, причем оно не обязательно сопровождается нарушением ско­рости клубочковой фильтрации. В моче обнаруживается повышенный уровень фосфатов, ами­нокислот и глюкозы, при этом уровень фосфатов в крови снижен. Потеря аминокислот, фосфатов, глюкозы, бикарбонатов и других органических и неорганических веществ, а также воды, может клинически проявляться учащением мочеиспусканий, жаждой, быстрой утомляе­мостью, болью в костях, общей слабостью; она приводит к вторичным изменениям в костной ткани. Гипофосфатемия (

Тенофовир и функция почек

В связи с широким применением тенофовира следует ожидать появления отдаленного лекарст­венного поражения почек в будущем. При анализе 455 392 пациенто-лет базы данных компании Gilead частота возникновения нежелательных осложнений со стороны почек с момента одоб­рения препарата составила 29,2 случая на 100 000 пациенто-лет (Nelson, 2006). Однако эти дан­ные были получены с помощью ненадежной системы пассивных уведомлений и потому не от­ражают реальную картину. В проспективных исследованиях GS 903E и GS 934 ухудшение функции почек (повышение креатинина >1,5 мг/мл) было выявлено за период наблюдения (144 недели) у 100 мг/длу 45 лет, са­харный диабет и длительный прием АРТ до начала приема тенофовира (Moore, 2007). Как и остальные НИОТ, тенофовир выводится почками и его дозу при почечной недостаточ­ности надо корректировать. Несмотря на ранее описанные клинические случаи и тот факт, что ритонавир увеличивает Cmax и AUC тенофовира примерно на 30%, его можно включать в схемы, содержавшие усиленный ритонавиром ИП. Это было также подтверждено результатами исследований In vitro (Izzedine, 2005; Ray, 2005). Результаты когортных исследований, в которых было выявлено значимо более быстрое снижение СКФ у пациентов, получавших схему, вклю­чающую тенофовир с ИП/r, по сравнению с пациентами, получавшими схему с тенофовиром и ННИОТ (Goicoechea, 2008), необходимо пересмотреть, а пока не придавать им большого значения. Во время первого года лечения тенофовиром пациентов со здоровыми почками необходимо обследовать ежемесячно, затем можно перейти на обследования каждые 3 месяца. Достаточно определить уровень сывороточного креатинина, (рассчитать) СКФ, сывороточные уровни фос­фатов и глюкозы, а также с помощью тест-полосок проверить мочу на содержание белка, глю­козы и эритроцитов.

Пациентов с нарушениями функции почек следует обследовать чаще. В случае назначения дополнительных нефротоксических препаратов или препаратов, которые экскретируются тем же белком-переносчиком (аминогликозиды, амфотерицин B, фамцикло-вир, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин цидофовир и ИЛ-2), функцию почек следует про­верять еженедельно.