Нарушение функции почек при вич-инфекции

На долю кровотока в почках приходится четверть сердечного выброса, хотя почки составляют всего 0,5% от общей массы тела. Каждые 20 минут, то есть 70 раз в сутки, через почки фильтру­ется весь объем плазмы крови. В связи с этим клубочки почек поражаются при любой гемато­генной инфекции. Вирусная инфекция может вызывать первичный гломерулонефрит, в то время как иммунные реакции приводят к вторичному гломерулонефриту.

ВИЧ-инфекция, ге­патиты B и C, а также бактериальные инфекции могут также вызывать болезни почек. Нефро-токсичные лекарственные препараты вызывают повреждение интерстиция, в частности, ка­нальцев почек, поэтому в эпоху антиретровирусной терапии нам предстоит все чаще сталкиваться с лекарственным интерстициальным нефритом.

Профилактика нарушения функции почек

Хотя смертность от СПИДа существенно снизилась на фоне АРТ, в настоящее время наблюда­ется выраженный рост случаев развития органной недостаточности — сердца, печени и почек (Selik, 2002). Острая почечная недостаточность развивается в два раза чаще, чем у не инфици­рованных ВИЧ пациентов, и скорректированные показатели больничной смертности также ощутимо выше (Wyatt, 2006). Необходимо соблюдать те же принципы здорового образа жизни, что и при сахарном диабете и других метаболических расстройствах — отказаться от курения и поддерживать артериальное давление ниже уровня 130/80 мм. рт. ст. Профилактика или лечение сахарного диабета и других метаболических расстройств, по-видимому, позволяет сохранить функцию почек в течение длительного времени. Обнаружение связанных с ВИЧ-инфекцией изменений в клубочках и канальцах почек должно быть основанием для начала и продолжения АРТ под тщательным медицинским наблюдением с настороженностью в отношении любых признаков нефротоксичности.

Клинические проявления и диагностика нефропатии

Основные симптомы гломерулонефрита (ГН) — протеинурия и «нефритический осадок». Кли­нически проводят дифференциальный диагноз между нефротическим синдромом (потерей белка), острым нефритическим синдромом (обнаружение акантоцитов в моче как признака ГН), быстропрогрессирующим ГН (развитие почечной недостаточности в течение нескольких дней), бессимптомной протеинурией или гематурией и хроническим ГН. Все эти заболевания требуют разного лечения. Вести таких больных необходимо совместно с нефрологом. ВИЧ-ас-социированная нефропатия (ВИЧ-АН) представляет собой разновидность гломерулонефрита и проявляется в случае развития нефротического синдрома отеками, гипоальбуминемией, ги-перлипидемией и протеинурией с потерей белка более 3,5 г/сут.

Однако протеинурия может быть минимальной. Появление протеинурии и эритроцитурии патогномонично для гломеру-лонефрита и в сочетании с «нефритическим осадком» обычно позволяет подтвердить диагноз. При исследовании осадка мочи с помощью поляризующего микроскопа опытный лаборант легко определит почечное (гломерулярное) происхождение эритроцитов по наличию в осадке акантоцитов (эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист).

Более пяти акантоцитов в поле зрения — очень важный симптом гломерулонефрита. Массивную эритроцитурию (кровотечение) из мочевыводящих путей ниже лоханки (опухоль мочевыводя-щих путей) исключают с помощью ультразвукового исследования и, при необходимости, ци­стоскопии. Клинические симптомы зависят от степени протеинурии и нарушения функции почек или по­чечной недостаточности.

Степень выраженности отеков, общей слабости и утомляемости, вос­приимчивости к инфекциям, гиперлипидемии, анемии, метаболического ацидоза, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также тромбоза вен и впервые появляющейся артериальной гипертензии зависят от степени и длительности почечной недостаточности. Повышение уровня сывороточного креатинина следует ожидать только после снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Поскольку трудно организовать дву­кратный сбор суточной мочи, в настоящее время для расчета клиренса креатинина предложены разные формулы. Наиболее широко применяются три из них. 1.

Формула Кокрофта-Голта: КК = (140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)/(72 х креатинин сы­воротки (мг/дл)). Для женщин результат умножают на 0,85. 2. Формула MDRD: более точная, нужны только лабораторные данные (креатинин, мочевина, возраст и пол). КК (MDRD) = 170 x креатинин [мг/дл]-0,999 x возраст —0,176 x (мочевина [мг/дл] x 0,46)-0,170 x аль­бумин [г/дл]-0,318 (для женщин результат умножают на 0,762) 3. Клиренс цистатина С: цистатин С представляет собой низкомолекулярный белок, который постоянно образуется в организме и свободно фильтруется. Его фильтрация не зависит от пола, мышечной массы, и возраста. Внутрииндивидуальная вариабельность (разброс значений из­мерений у одного и того же больного за определенный промежуток времени) минимальна (