Методика выполнения энодохирургических операций

Для выполнения лапароскопических вмешательств используется видеоэндохирургический комплекс и набор эндохирургических ин­струментов. Видеоэндохирургический комплекс состоит из блока эн­доскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, инсуффля-тора электрохирургического блока, видеомонитора и видеомагнито­фона. Общий вид комплекса представлен на рисунке 1. В своей рабо­те мы использовали трёхчиповую эндовидеокамеру с чувствительнос­тью 1,5 люкс при разрешении не менее 850 строк, снабженную анти­бликовой системой, а также эндоскоп с направлением угла зрения 30. Угловая оптика, по сравнению с прямой, более удобна при выполне­нии оперативного вмешательства. Набор инструментов, необходимый для выполнения гинеколо­гических операций, мало отличается от эндохирургического набо­ра. Инструменты для выполнения лапароскопической овариэкто-мии могут быть разделены на две группы: инструменты доступа (троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, игла Ве-реша) и инструменты для манипуляций (зажимы, моно - или бипо­лярные щипцы, ножницы). Инструментарий, необходимый для проведения лапароскопической овариэктомии, представлен на ри­сунке 2. Вмешательство выполняет хирург, непосредственно манипули­рующий инструментами, и один ассистент, выполняющий функцию оператора камеры. Операцию производят под интубационным нар­козом в положении Тренделенбурга. Техника операции. Наложение пневмоперитонеума. Разрез кожи длиной 1 см производят под пупком. Иглу Вереша вводят под углом 60-70 градусов к брюшной стенке. Правильность положения иглы оценивают с помощью шприцевой пробы: через иглу вводят 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной полости, а в тканях (например, в предбрюшинной клетчатке).

Затем с помощью инсуфлятора в брюшную полость вводят углекислый газ до давления 12-14 мм водного столба. Затем, удалив иглу Вереша, вводят первый троакар, через кото­рый вводится лапароскоп. После введения лапароскопа произво­дится детальная ревизия брюшной полости на предмет выявления метастазов. Из подозрительных участков забирают материал для морфологического исследования. Операцию производят в положе­нии Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционно­го стола на 20-30 градусов). При этом за счет силы тяжести боль­шой сальник и петли кишечника перемещаются краниально, откры­вая обзору матку с придатками. При необходимости стол наклоня­ют на левый или правый бок. Затем устанавливают порты в правой подвздошной области 10 мм и в левой подвздошной области 5 мм для инструментов (рис. 3).

Рис. 3.

Расположение портов с инструментами. Лапароскопическую овариэктомию выполняют при помощи за­жимов, моно - или биполярных щипцов, ножниц. Зажимом, введен­ным через левый порт, захватывают яичник. Собственную связку яичника коагулируют моно - или биполярным коагулятором, вве­денным с противоположной стороны. Коагуляция осуществляется наилучшим образом при перпендикулярном расположении инструмента по отношению к коагулируемой ткани. При использовании мо­нополярного инструмента ткань коагулируют, а затем рассекают тем же инструментом, переключив педаль на режим резания. После коагуляции биполярным инструментом пересечение осуществляют ножницами. Собственную связку рассекают в непосредственной близости к яичнику.

Затем его оттягивают и после предварительной коагуляции пересекают мезовариум, не забывая о близости маточ­ной трубы. Ткани всегда пересекают после предварительной коагу­ляции (рис. 4.)

Рис. 4.

Захват ткани яичника зажимом и коагуляция собственной связки яичника монополярным коагулятором. Удаленные ткани извлекают через троакарный разрез в пере­дней брюшной стенке, предварительно поместив удаленные яични­ки в контейнер. Применение контейнера необходимо для предот­вращения имплантационных метастазов в случае диссеминации по брюшине. Овариэктомию при небольших размерах яичника можно осуще­ствить после наложения петли Редера на собственную связку яични­ка и мезовариум. Через троакар диаметром 5 мм в брюшную полость вводят петлю Редера. Второй инструмент вводят в петлю, захватыва­ют яичник и подтягивают его в латеральном направлении так, чтобы надеть петлю на мезовариум и собственную связку яичника. Узел плотно затягивают. Наложение петли следует продублировать, что гарантирует надежность гемостаза. Затем ножницами, введенными со стороны поражения, яичник отсекают. Мы считаем электрохирургический метод гемостаза наиболее простым, надёжным и экономичным способом лапароскопической мобилизации яичников.