Глюкокортикостероиды для лечения обострений

Многие пациенты способны следить за собственной псв после начала лечения повышенными дозами брон-холитиков. ингаляции бронхолитика с помощью даи (в идеале - со спейсером) обеспечивают по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера [164, 211]. в условиях больницы такой путь доставки наиболее эффективен и с экономической точки зрения [212], если пациент способен использовать даи. если применение ингаляционного р2-агониста быстрого действия полностью купирует приступ (псв возвращается к значению, превышающему 80 от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3-4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.

Глюкокортикостероиды. для лечения обострений, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над бронхиальная астма (см. в разделе «компонент 3: оценка состояния, лечение и мониторирование бронхиальной астмы» подраздел «увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля»), рекомендуются перораль-ные гкс (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки или эквивалент). если терапия бронхолитиками не купирует приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся бронхиальная обструкция, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.

Лечение в отделениях неотложной помощи тяжелые обострения бронхиальная астма относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения, но с возможностями интенсивной терапии, распространенный в здравоохранении западных стран. - прим. пер.). на рис. 4.4-1 представлен подход к лечению обострений, основанный на интенсивной терапии.

Оценка состояния сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, имеющее отношение к обострению, проводятся параллельно немедленному началу терапии. при сборе анамнеза важно установить: степень тяжести и длительность симптомов, в том числе ограничений физической нагрузки и нарушений сна, все препараты текущей терапии с назначенными дозами и способами введения (типом ингалятора); обычно принимаемые дозы, дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состояния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию; время с момента начала и причину нынешнего обострения; факторы риска смерти, связанной с бронхиальной астмы.

При физикальном обследовании необходимо оценить степень тяжести обострения по таким критериям, как способность пациента произносить длинные предложения, частота сердечных сокращений, частота дыхания, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и др. (см. рис. 4.4-1). следует выявить все факторы, отягощающие состояние пациента (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

Настоятельно рекомендуется проведение функциональных исследований, таких как определение псв или офв1, а также измерение сатурации артериальной крови кислородом, так как физикальное обследование не может дать полную оценку тяжести обострения, в особенности выраженности гипоксемии [213, 214]. исходные измерения псв или офв1 следует, по возможности, сделать до начала терапии, однако это не должно служить поводом для задержки начала лечения. последующие измерения следует проводить с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получен явный хороший ответ на терапию.

Необходимо тщательно мониторировать сатурацию артериальной крови кислородом, предпочтительно с помощью пульсоксиметрии. это особенно важно при лечении детей, поскольку измерить у них объективные рис. 4.4-1. лечение больных с обострением бронхиальная астма в отделении неотложной помощи начальная оценка состояния (см. табл. 4.4-1)

• анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, псв или офв1, вак, газы артериальной крови - у крайне тяжелых больных).

Начальная терапия • ингаляция кислорода до достижения баю >90 (у детей - 95).

• непрерывная ингаляция р2-агониста быстрого действия на протяжении 1 ч.

• при отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные гкс, или если имеется тяжелый приступ - системные гкс.

• при обострении седативная терапия противопоказана.

Критерии приступа средней тяжести • псв 60-80 от должного или наилучшего индивидуального значения.

• физикальное обследование: симптомы умеренно выражены, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

Лечение • кислород • ингаляционный р2-агонист и ингаляционный анти-холинергический препарат каждые 60 мин.

• пероральные гкс.

• при наличии улучшения продолжать лечение 1-3 ч.

Критерии тяжелого приступа • наличие в анамнезе факторов риска угрожающего жизни приступа бронхиальной астмы.

• псв

• физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок.

• отсутствие улучшения после начальной терапии.

Лечение • кислород.

• ингаляционный р2-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат.

• системные гкс.

• внутривенное введение раствора сульфата магния.

Повторная оценка состояния через 1-2 ч хороший ответ на лечение в пределах 1-2 ч улучшение сохраняется в течение 60 мин после последнего введения препаратов.

• физикальное обследование: норма - нет дистресса.

• псв >70.

• ваю2 >90 (у детей - 95).

Улучшение: критерии выписки домой • псв >60 от должного или наилучшего индивидуального значения.

• сохранение эффекта при проведении пероральной или ингаляционной тералечение в домашних условиях • продолжить лечение ингаляционным р2-агонистом.

• в большинстве случаев - обсудить вопрос о назначении пероральных гкс.

• рассмотреть вопрос о назначении комбинации ингаляционных препаратов.

• обучение больного: правильный прием препаратов, пересмотр плана лечения, тщательное наблюдение врача.

Неполный ответ на лечение в пределах 1-2 ч • наличие факторов риска угрожающей жизни бронхиальной астмы.

• физикальное обследование: симптомы от слабо выраженных до умеренных.

• псв

• баю не улучшается.

Перевод в отделение неотложной помощи • кислород.

• ингаляционный р2-агонист ± ингаляционный антихолинергический препарат.

• системные гкс.

• внутривенное введение раствора сульфата магния.

• мониторинг псв, баю, пульса.

Неудовлетворительный ответ на лечение в пределах 1-2 ч • наличие факторов риска угрожающей жизни бронхиальной астмы.

• физикальное обследование: симптомы резко выражены, сонливость, спутанность сознания.

• псв

• расо2 >45 мм рт. ст.

• рао2

Перевод в отделение реанимации/интенсивной терапии кислород.

Ингаляционный р2-агонист + ингаляционный антихолинергический препарат. внутривенные гкс.

Возможно внутривенное введение р2-агонистов.

Возможно внутривенное введение тео-филлина.

Возможна интубация и ивл.

Пии.